CIRUGíA DE COLUMNA EN PACIENTES MAYORES DE 80 AñOS: CLAVES PARA REDUCIR COMPLICACIONES

La cirugía de columna en pacientes ancianos supone un reto al que nos enfrentamos cada vez más los cirujanos. Sabemos que el paciente anciano presenta una fragilidad que le expone a padecer un mayor número de complicaciones: con la edad avanzada disminuye de forma significativa la calidad ósea y aumenta el riesgo de fracturas, pero también el sistema inmunitario es menos eficiente lo que predispone a padecer un mayor número de infecciones. El deterioro de los tejidos que experimentamos a medida que cumplimos años es muy significativo de forma general a partir de los 80 años.

De hecho, podríamos consensuar que esta es la edad a partir de la cual está reportado un mayor número de complicaciones. Bien es cierto que pueden existir diferencias significativas entre pacientes, siendo aquellos que se han mantenido activos realizando de forma regular actividad deportiva, con ausencia de comorbilidades, los que menor tasa de complicaciones a la misma edad van a presentar. Por el contrario, aquellos pacientes que durante años han sido sedentarios, presentan hábitos tóxicos como fumar o reportan un alto número de comorbilidades, tendrán inevitablemente un mayor riesgo de complicarse.

Hemos destacado muchas veces la importancia de realizar una buena historia clínica y en este grupo de edad aún es más importante si cabe. También debemos evaluar cuál es el soporte familiar, dado que la recuperación va también a ser más lenta y precisar de mayores recursos que en pacientes más jóvenes.

El estudio y la preparación preoperatoria multidisciplinar será clave para un buen resultado quirúrgico. Destacaremos en este sentido la evaluación prequirúrgica necesaria que realizará el anestesista experimentado. Valorar en su correcta medida el riesgo anestésico de estos pacientes nos permitirá estar bien preparados ante posibles eventualidades que puedan surgir durante la intervención.

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Es especialmente importante en este grupo de edad que de forma general los cirujanos de columna elijamos la opción quirúrgica menos invasiva posible. Por fortuna, la tecnología con la que contamos hoy en día nos permite realizar cirugías guiadas por endoscopia, navegación o robots con heridas muy pequeñas y mínima agresión tisular. Con esto conseguimos menor pérdida sanguínea en un grupo de población que sabemos que responde peor a las pérdidas de sangre intraoperatorias y que presenta mayor índice de infección en heridas grandes o cirugías largas.

De hecho, no solo la menor invasión es clave. También lo es, en igual o mayor medida, el tiempo quirúrgico. Sabemos que los pacientes de edad avanzada toleran mucho peor las cirugías y el tiempo de anestesia largos. Por ello, en la planificación, debe destacar el elemento tiempo de ejecución de la cirugía, algo que no reviste tanta importancia en otros grupos de edad.

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En mi experiencia, casi el 90% de los casos pueden solucionarse en menos de una hora de intervención. La patología de columna que es causa de cirugía en estos grupos de edad suele ser la compresiva nerviosa por estenosis del canal cervical o lumbar o por una hernia discal. En algunos casos, la liberación nerviosa puede ir acompañada de la colocación de instrumentación si existiera un grado significativo de inestabilidad mecánica. Podría parecer paradójico, pero la artrosis propia de la edad hace que estas columnas sean en su mayoría muy estables mecánicamente. Aun así, la instrumentación en un nivel añade poco tiempo a la intervención, por lo que ante la necesidad de instrumentar, no debemos dudar.

Otro escenario muy diferente es el que se produce en pacientes que presentan un disbalance o desequilibrio que les impide caminar de forma apropiada. Aquí la cirugía no puede ser otra que la corrección de la deformidad mediante una incisión larga. También la experiencia nos ha permitido reducir los tiempos quirúrgicos de forma drástica en estas situaciones, pasando de seis u ocho horas a unas dos horas y muy poca pérdida de sangre. Gracias a ello, podemos ofrecer a aquellos pacientes que reúnan las condiciones, una cirugía con la que recuperan de forma muy significativa la calidad de vida perdida por no poder caminar erguidos. Para un correcto diagnóstico en todos los casos será necesario contar con un escáner de última generación EOS con la que valoraremos la alineación de nuestras columnas y su relación con otras partes del esqueleto como son las caderas o rodillas.

A pesar de toda la preparación y herramientas con las que contamos, deberemos estar preparados a tener más complicaciones, muchas de ellas inesperadas. Por ello, es importante una vigilancia postoperatoria mayor en este grupo de edad. En las primeras 48 horas deberemos descartar los hematomas postoperatorios en unos pacientes que por la edad no coagulan igual de bien que los pacientes más jóvenes. Los cuadros febriles iniciales nos obligarán a descartar infecciones urinarias o de una vía periférica. Y los cuadros febriles, una vez abandonado el hospital, nos harán sospechar en una infección de la herida que en los casos más desafortunados puede tratarse de una infección con extensión a planos profundos. La buena noticia es que todas estas situaciones son reversibles, en especial si son detectadas a tiempo.

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De nuevo, aquí el trabajo de todo el equipo es fundamental. La enfermería junto con el personal administrativo auxiliar de nuestro Instituto han resultado claves en la detección a tiempo de complicaciones inesperadas. También una familia bien formada e informada contribuye no solo a que el paciente se sienta acompañado, sino también a que se detecte cualquier anomalía en ocasiones inevitable en este grupo de edad.